Autor: Dr. Ramón M. Botacio P.
Palabras Claves:
VPH: Virus del Papiloma Humano
IVPH: Infección por el Virus del Papiloma Humano
ADN: Acido Desoxirribonucleico

El cáncer del cuello de útero, por su alta tasa de incidencia y mortalidad, es un problema de Salud Pública en los países en desarrollo.  Actualmente, tenemos un mejor conocimiento sobre este tipo de cáncer, sus factores de riesgo, la historia natural de la enfermedad: su inicio, agente causal, fases de progresión y regresión, sus diferentes etapas,  y tiempo de evolución, hasta llegar al cáncer invasor. Además, hoy, contamos con métodos modernos de diagnósticos y tratamientos oportunos, siendo un cáncer, totalmente, evitable.

Cada año, a nivel global se presentan 530,000 casos nuevos de cáncer del cuello de útero; de los cuales mueren, aproximadamente, 275,000 ese mismo año.

A escala mundial, anualmente se pierden 3,4 millones de años de vida en el grupo de mujeres que mueren antes de los 70 años por cáncer de cérvix.

Por cada muerte por cáncer de cérvix que se produce antes de los 70 años de edad, contribuye a un promedio de 17 años potenciales de vida, perdidos.

El 85% de los casos de cáncer de cérvico uterino, se presentan en países en vías de desarrollo, siendo en mucho de ellos su primera causa de muerte. En los países desarrollados estos casos solo corresponden el 15%.

En América, cada año se presentan 83,000 casos de cáncer de cérvix, de los cuales mueren 36,000, el mismo año. En Latinoamérica, como en el Caribe, es la segunda causa de muerte en mujeres en etapa productiva y de igual forma, en Panamá. Aunque en alguno de éstos países este tipo de cáncer es la primera causa de muerte.

Con el transcurrir del tiempo, la tendencia de la tasa de incidencia del cáncer de cérvix es menor en países desarrollados y mayor, en los países en vías de desarrollo. De no implementarse nuevas estrategias efectivas contra este mal, se pronostica que para el año 2,040 tendremos un millón de nuevos casos por año.

El cáncer del cuello de útero se presenta en mujeres relativamente jóvenes, las cuales se encuentran en etapa productiva. Reportes a nivel mundial describen la edad del diagnóstico de cáncer invasor con los siguientes porcentajes: antes de 20 años sólo un 0.2%, entre 20 y 34 años el 14.5%, entre 35 y 44 años el  26.1 %,  entre 45 y 54 años  23.7%, entre 57 y 64 años 16.35%  y en mayores de 65 años 9.3%. Es preocupante que cada año aumente el número de mujeres más jóvenes con diagnóstico de cáncer de cérvix. Nuestra casuística  Institucional (INACOLP) el grupo de mayor  incidencia se presenta en mujeres entre 35 y 45 años.

El promedio de edad de las mujeres que mueren por cáncer cérvico uterino esta alrededor de 44 años en la mayoría de los estudios reportados a nivel mundial.

Con el inicio del contacto sexual, ya la mujer está en riesgo de desarrollar la historia natural del cáncer de cérvix, debido a que existe la posibilidad de adquirir durante el coito el VPH (su agente causal). Sin embargo, para que el VPH desarrolle el cáncer de cérvix, requiere estar asociado a otros factores de riesgo.

  1. Conducta Sexual:
  • Edad precoz del primer coito
  • Relación sexual durante la adolescencia
  • Múltiples compañeros sexuales
  • Conducta sexual promiscua del compañero
  1. Estado Inmunológico deficiente:
  • Portadora de enfermedad inmunosupresora.
  • Paciente con trasplante de órgano
  • Consumo de medicamentos inmunosupresores
  1. Tabaquismo
  2. Multiparidad (antecedente de 4 ó más partos)
  3. Anticonceptivos orales (consumo por más de 5 años)
  4. Carencias nutricionales (vitamina A y C, ácido fólico)
  5. Cérvix con eversión glandular (cérvix inflamado)
  6. Antecedentes familiares genéticos de cáncer

A principio de la década de los ochentas, el Científico Alemán, Dr. Lutz Gissmann descubre los primeros papiloma virus, los tipos 6 y 11; un incidente histórico, para la humanidad; ya que le permitió estudiar el material genómico del VPH, para posteriormente, junto a su Profesor, el Dr. Harold zur Hausen demuestran, que el VPH es el agente causal de cáncer de cérvix, por lo que se les otorga el Premio Nobel de Medicina.

En  1995, la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC), a través de una monografía en la evaluación sobre los riesgos de la carcinogénesis del VPH en humanos, publica lo siguiente: El VPH es el agente etiológico del cáncer de cuello uterino.

La historia natural del cáncer del cuello de útero, inicia cuando la mujer adquiere el VPH durante el contacto sexual. El VPH penetra en el epitelio del cérvix con eversión glandular, revestido de metaplasia inmadura (cérvix inflamado).

Al penetrar el VPH en el cérvix, se dirige a la capa más profunda (capa basal), para, posteriormente, reproducirse en sus otras tres capas. En ese momento, el ADN del VPH entra en etapa episomal (en forma circular o fuera del cromosoma) y, seguidamente, entra en fase de integración (cuando se integra el DNA del VPH al DNA de la célula del huésped).

Cuando el VPH se encuentra en el epitelio del cérvix en fase de integración, se presentan tres características propias, para que la IVPH avance a etapas subsecuentes: la persistencia, que es la presencia del VPH en el cérvix durante 2 años y la progresión, que es cuando el DNA del VPH se integra al DNA de la célula del huésped (en el cérvix), con la posibilidad de avanzar a la etapa de transformación, hasta ocasionar el cáncer invasor.

 

La historia natural del cáncer cérvico uterino se caracteriza por la sucesión gradual de etapas intraepiteliales  pre-invasoras y avanzar a la etapa  invasora y son las siguientes:

  1. Infección por el virus del papiloma humano
  2. Neoplasia intraepitelial cervical grado I (displasia leve)
  3. Neoplasia intraepitelial cervical grado II (displasia moderada)
  4. Neoplasia intraepitelial cervical grado III (displasia severa)
  5. Carcinoma in situ
  6. Carcinoma invasor

El concepto de neoplasia intraepitelial cervical o displasia, está representado por alteraciones en la proliferación y madurez celular, originando cambios celulares atípicos (anormales). Estos cambios celulares se encuentran dentro del epitelio del cérvix, protegido por la membrana basal (capa de protección), la cual al mantenerse íntegra, evita que avance a etapa de carcinoma invasor.

Se ha establecido que la neoplasia intraepitelial escamosa grado III (NIC III / carcinoma in situ) es el precursor inmediato del cáncer invasor.

El tiempo que transcurre desde el inicio de la lesión ocasionada por el VPH, hasta evolucionar a   NICIII/Carcinoma in situ es de aproximadamente 10 años.

Durante la etapa de NIC III / Carcinoma in situ la membrana basal se encuentra integra, cuando hay ruptura de esta membrana, la lesión ya se clasifica como etapa invasora, con un cambio sustancial en el pronóstico y calidad de vida de la mujer. El tiempo que se requiere desde que inicia la primera lesión IVPH-Displasia Leve hasta el carcinoma invasor corresponde entre 10 y 20 años.

Se tiene el conocimiento que cuando inicio  una lesión  intraepitelial en el cérvix, no siempre se desarrollará el cáncer invasor. Cada mujer tiene una condición propia de protección para el avance o regresión de la enfermedad. Esta protección, depende en gran medida, de los factores de riesgo que cada mujer es portadora. Se considera que hasta un 80% de las lesiones en el cuello de útero, pueden tener regresión. Sin embargo, el 20% que tiene avance de la enfermedad, está ocasionado tasas elevadas de cáncer cérvico uterino en los países en vías de desarrollo.

Existe una Clasificación Mundial de las diferentes etapas de la historia natural del cáncer de cérvix. La clasificación es una nomenclatura que permite un lenguaje universal para identificar cada etapa, mediante los reportes de: Citología, Histología y Colposcopía.

Actualmente, la clasificación utilizada a nivel mundial es la de BETHESDA 2001 y es la siguiente:

  1. Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado:
    • Infección por el virus del papiloma humano
    • Neoplasia intraepitelial Cervical Grado I (Displasia leve)
  2. Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado:
    • Neoplasia intraepitelial Cervical Grado II ( Displasia moderada)
    • Neoplasia intraepitelial Cervical Grado III ( Displasia severa)
    • Carcinoma in situ.
  3. Cáncer invasor:
    • Carcinoma escamoso
    • Adenocarcinoma
    • Adeno-escamoso

Esta clasificación, se basa en el grado de afección en el grosor del epitelio del cérvix:

  1. Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I
  • La lesión compromete un tercio del epitelio.
  1. Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado II
  • La lesión compromete dos tercios del epitelio.
  1. Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado III:
  • La lesión compromete más de dos tercios del epitelio.
  1. Carcinoma in situ:
  • La lesión compromete todo el grosor del epitelio.
  1. Carcinoma invasor:
  • Es cuando hubo ruptura de la membrana basal y la lesión compromete: estroma, tejido, vasos sanguíneos, linfáticos y órganos adyacentes.
  • Cuando la lesión ha extendido otros órganos se conoce como: Metástasis.

Habitualmente, durante el desarrollo de las diferentes etapas de la historia natural del cáncer de cérvix no hay síntomas (es asintomática); incluso, al llegar a la etapa de cáncer invasor, éste puede permanecer desapercibido por muchos años.

Cuando se presentan los signos o síntomas, casi siempre se trata de un cáncer invasor avanzado. Un signo habitual de alarma, es el sangrado vaginal anormal (sangrado que no es durante la menstruación), el cual se puede presentar durante o después del coito,  puede ser escaso o intermitente y puede estar asociado a secreción de mal olor. En fase terminal (etapa muy avanzada del cáncer) puede presentarse sangrado vaginal considerable, dolor pélvico o lumbar intenso, pérdida de apetito, pérdida de peso, anemia severa, edema (piernas inflamadas), compromiso intestinal y de vejiga.

Los cambios pre-malignos y malignos, en el cuello uterino, en etapas iniciales no se pueden ver a simple vista. Se requiere de evaluaciones con alta tecnología  para realizar el diagnóstico  y tratamiento oportuno.

El método más preciso para detectar en forma temprana las lesiones  pequeñas del cérvix es la Colposcopía, la cual debe ser realizada por el Médico Certificado en Colposcopía, quien con el conocimiento y experiencia, podrá diagnosticar las 5 etapas que se desarrollan previas  al cáncer invasor.

Una de las ventajas importante de la Colposcopía, apoyada con el conocimiento y equipo de alta tecnología, es que nos permite tomar una muestra completa y fiable del cérvix, para que el estudio histopatológico  y corroborar el diagnóstico de lesión pre-maligna o maligna.

La citología exfoliativa (Examen de Papanicolaou), es el estudio más utilizado, para la detección de células precancerosas y cáncer invasor. Consiste en tomar una muestra del cérvix, extenderla en una laminilla de vidrio (portaobjeto) y procesarla en un laboratorio. Sin embargo, la sensibilidad (capacidad de una prueba para detectar la enfermedad) es baja y muchas veces no detecta las células anormales en forma precisa.

Para que la citología exfoliativa sea efectiva, se requiere que el Recurso Humano que toma y procesa la muestra, esté capacitado y actualizado; además, contar con laboratorios que cumplan con los requisitos de control de calidad y que los insumos requeridos sean de primera categoría. Estos indicadores se cumplen, habitualmente, en los Programas de Prevención de los Países Desarrollados, con personal capacitado, equipo de alta tecnología y esquema de trabajo sistemático. En estos países, la citología sí ha contribuido a disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer del cuello de útero.

Actualmente, existen diversos estudios modernos que contribuyen a  la prevención del cáncer de cérvix como: citología de base líquida, pruebas de biología molecular para detectar VPH (PCR, captura de hibrido II) y la inmunohistoquímica, que es un estudio innovador que puede emitir un pronóstico de las  lesiones precursoras que pueden avanzar a cáncer invasor (p16 – Ki 67).

En el año de 1991, la Organización Mundial de la Salud (OMS), hizo referencia que la estrategia más efectiva para contrarrestar el incremento de la incidencia de los cánceres es la prevención.

Los países que presentan tasas altas de incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix, no cuentan con Programas de Prevención bien estructurados y no se cumple con los objetivos y metas propuestos.

Las principales debilidades de estos Programas son las siguientes:

  • No contar con Recurso Humano Especializado en Patología Cervical y Colposcopía.
  • Limitación en Recurso Humano encargado de procesar las muestra de patología cervical.
  • Falta de Centros de Referencias Especializados, para la atención rápida y eficiente de las pacientes que requieren el diagnóstico y tratamiento oportuno.
  • Centros de Referencias con carencias de equipos de alta tecnología, instrumentos e insumos, exigidos por la especialidad y con control de calidad.
  • Falta de actualización de las Normas de Prevención, las cuales deben ser estructuradas por el Recurso Humano idóneo en Colposcopía y Patología Cervical, lo que fortalecerá el Programa con Normas cuyo contenido sea científico y actualizado.
  • No contar con un Sistema de Prevención Sistematizado (organizado).

Los Países con Programas de Prevención del Cáncer Cérvico Uterino organizados y efectivos, cuenta   con: Recurso Humano Especializado con espíritu de trabajo, Centros de Referencias equipados con alta tecnología, Laboratorios Modernos y control de calidad, presentando bajas tasas de incidencia y mortalidad.

Actualmente, se cuenta con dos vacunas contra el VPH. Estas vacunas son profilácticas (acción de prevenir, de evitar) y están estructuradas contra el VPH. Su principio se fundamenta, en que la mujer que ya ha recibo la vacuna en su debida forma, al tener contacto con el VPH, no desarrollará la infección, por lo que no va a presentar lesiones precursoras y, como consecuencia, no tendrá a futuro cáncer cérvico uterino.

Actualmente, se tiene establecido que esta vacuna también puede prevenir otros tipos de cáncer, como el de vagina, vulva y ano, donde el VPH tiene una participación en la carcinogénesis.

En el año 2006, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), en Estados Unidos aprobó la primera vacuna contra el VPH, la VACUNA TETRAVALENTE, estructurada contra 4 tipos de papiloma virus: el 16 y 18 (producen el cáncer de cérvix), 6 y 11 (producen las verrugas genitales). El esquema de aplicación de esta vacuna es mediante 3 dosis: día 0 (primera dosis), a los 2 meses (segunda dosis) y 6 meses (tercera dosis).

En el año de 2009, la FDA en aprueba otra vacuna contra el VPH, la VACUNA BIVALENTE, estructurada contra 2 tipos de papilomavirus: el 16 y 18. El esquema de aplicación de esta vacuna es mediante 3 dosis: día 0 (primera dosis), al mes (segunda dosis) y a los 6 meses (tercera dosis).

Actualmente, ambas vacunas están aprobadas, aproximadamente en  100 países,  incluidas  dentro de sus Programas de Prevención del Cáncer Cérvico Uterino.

Desde hace varios años, existen múltiples ensayos clínicos que han analizado la seguridad de estas vacunas. Estos estudios reportan que ambas vacunas contra el VPH son seguras y que los efectos adversos, por dosis vacuna, fueron similares a los encontrados en otras vacunas.

Actualmente, ya se cuenta en algunos países una  nueva vacuna, la NONAVALENTE, la cual es una vacuna profiláctica, estructurada contra 9 tipos de papilomavirus: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 56 y 58.

La propuesta de las vacuna contra el VPH es un gran aporte a la prevención del cáncer de cérvix, vagina, vulva y ano, presentándose ya resultados favorables.

El futuro está  en la elaboración y presentación de vacunas profilácticas y terapéuticas contra los VPH, lo cual contribuirá en forma más amplia a prevenir y erradicar los  cánceres originados por éste virus.

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