AUTOR: DR. RAMÓN M. BOTACIO P.
Palabras claves:
VPH: Virus del Papiloma Humano
IVPH: Infección por el Virus del Papiloma Humano
ADN: Acido Desoxirribonucleico
NIC:  Neoplasia Intraepitelial Cervical

Es un virus de transmisión sexual, el cual se desarrolla en mucosa y piel, y está relacionado con el cáncer del Tracto Genital Inferior: Cérvix, Vagina, Vulva y Ano.

Actualmente, la infección genital ocasionada por el VPH (IVPH), representa a nivel mundial, la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. Además, estudios recientes confirman que el VPH es el agente causal del cáncer cérvico uterino.

Aproximadamente, el 80% de las personas, sexualmente activas, han estado infectadas por el VPH, en algún momento de su vida. Según publicaciones epidemiológicas, se considera que a nivel mundial existen 300 millones de mujeres infectadas por el VPH.

La infección por el VPH es muy frecuente, en Estados Unidos cada día se presentan 17,000 nuevos casos.

Las verrugas genitales (condilomas) ocasionadas por el VPH, son muy contaminantes. Cada año, a nivel mundial se presentan 32 millones de nuevos casos. Al tener contacto sexual con una persona portadora de condilomas, se tiene el riesgo de contaminarse en un 70%.

En los países desarrollados, entre 5% al 15 % de la población femenina es portadora del VPH, esta incidencia en los países en vías de desarrollo, oscila entre 10% y 15%. En Centro América, esta incidencia es entre 14% y 17%.

Cabe mencionar que entre un 5% y 30% de las personas que presentan IVPH, están infectadas con dos o más tipos de VPH.

Dos años después de haber iniciado la mujer su primera relación sexual, la posibilidad de adquirir el VPH es de un 70%, presentándose con mayor frecuente durante la adolescencia.

La prevalencia del VPH es menor en el hombre que en la mujer, menos del 5% de la población masculina es portadora del VPH. La IVPH tiende a ser más transitoria en el hombre que en la mujer.

Toda mujer, sexualmente activa, está predispuesta al contagio del VPH y como consecuencia al desarrollo de la IVPH. Sin embargo, la edad en la cual se adquiere con mayor frecuencia el VPH es durante la adolescencia, con un pico máximo hasta los 25 años. A partir de esta etapa, hay un descenso progresivo y gradual de la curva de incidencia, conforme aumenta la edad.

El VPH pertenece a la familia de los papillomaviridae, es un virus pequeño (55nm de diámetro), que contienen un ADN con tres regiones genéticas: la temprana, identificada como E (de early, temprana), la tardía, identificada como L (de late, tardía) y la que no codifica LCR (long control región, región larga de control). La región temprana comprende 8 genes: E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7, E8. La región tardía comprende dos genes: L1 y L2.

Cada una de estas oncoproteinas tienen una función propia en la génesis de las lesiones precursoras y como consecuencia el desarrollo del cáncer invasor, excepto la E5 con función sólo en animales.

Actualmente, se han descubierto alrededor de unos 200 genotipos de VPH y a cada virus se le ha asignado un número que lo identifica, según su orden cronológico de descubrimiento. Los primeros tipos de VPH descubiertos son el 6 y 11, por el científico alemán Lutz Gissmann, a principio de los años ochenta, posteriormente descubre junto con otros científicos  los tipos 16 y 18.

Según su potencial para originar cáncer (riesgo oncogénico) se clasifican en VPH de Alto Riesgo y de Bajo Riesgo.

VPH de Alto Riesgo: 16,18,31,33,35,39,45,51,55,56,59,66,68.

VPH de Bajo Riesgo: 6, 11, 26, 44, 54, 61, 70, 73.

Los VPH de Altos Riesgos más frecuentes son los tipos 16 y 18, siendo los responsables del 70% de los cánceres de cérvix. Estos tipos de virus ocasionan las lesiones planas en el cuello de útero.

Los VPH de Bajos Riesgos más frecuentes son los tipos 6 y 11, tienen afinidad por mucosa y piel de genitales externos y son los responsables del 90% de las verrugas genitales o condilomas.

Con un mejor conocimiento del ADN del VPH, se ha descubierto otros tipos de virus derivados del VPH 16, se les denomina variantes (identificadas por nombre de países o continentes), una de ella es la Asiático-Americana, descubierta por el Científico Mexicano Jaime Berumen. Este tipo de variantes del VPH, presentan agresividad importante en la génesis del cáncer de cérvix.

La contaminación con el VPH está relacionada, directamente, con el contacto sexual. Sin embargo, el VPH requiere estar asociado a   factores de riesgo; para, posteriormente, poder desarrollar la infección por el VPH (IVPH).

SON FACTORES DE RIESGO:

  1. Conducta sexual:
  • Edad precoz del primer coito
  • Relación sexual durante la adolescencia
  • Múltiples compañeros sexuales
  • Conducta sexual promiscua del compañero
  1. Estado Inmunológico deficiente:
  • Portadora de enfermedad inmunosupresora
  • Tratamientos con inmunosupresores
  • Portadora de trasplante de órgano
  1. Tabaquismo
  2. Multiparidad ( 3 o más partos )
  3. Anticonceptivos orales (consumo por más de 5 años)
  4. Carencias nutricionales (vitamina A y C, ácido fólico)
  5. Cérvix con eversión glandular (cérvix inflamado)
  6. VPH de alto riesgo oncogénico

La vía principal de transmisión del VPH es el contacto directo: piel con piel o mucosa con mucosa. Sucede, habitualmente, durante la relación sexual, a través de la penetración. Una persona con un sólo  contacto sexual puede ser infectada por el VPH. Aunque a mayor cantidad de contactos sexuales y con personas diferentes, incrementa más el riesgo de contagio. Otras formas de contaminación pueden darse sin penetración, ya sea por contacto oral-genital, manual-genital o genital-genital.

También existe la contaminación por vía no sexual de los tipos de VPH 6 y 11, en nariz y conjuntivas. Además, se ha encontrado la expresión del gen E6 de VPH 16 y 18 en casos con cáncer de conjuntivas.

Hay reportes de que el VPH puede transmitirse por medio de fómites (ropa íntima, objetos sexuales o artículos de aseo genital). Sin embargo, esta forma de contaminación es poco común, debido a que el VPH, habitualmente, sobrevive en piel o mucosa.

Durante el embarazo, puede darse la transmisión del VPH, aunque no es frecuente, ésta se conoce como: Transmisión Vertical. De la cual se conocen tres categorías: 1-Periconcepcional: periodo previo e inmediatamente posterior a la fecundación 2.Prenatal: durante el embarazo 3.Perinatal: durante el parto o, inmediatamente, después del mismo.

La transmisión perinatal directamente de madre a hijo, durante el parto, es la vía más frecuente de transmisión vertical.

Afortunadamente, los tipos de transmisión vertical en su mayoría son temporales, con una resolución durante el primer año de vida. El recién nacido puede desarrollar lesiones  orofaringea, área genital o conjuntivas.

Una de las consecuencias más graves de la transmisión vertical por el VPH es la papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil.

También existen estudios que reportan la trasmisión horizontal, la cual consiste en la transmisión a lactantes o niños, por medio de las manos, toallas, durante el baño con agua infectada, saliva u otro medio de contacto. Cabe señalar que la transmisión horizontal es inusual.

Corresponde al tiempo que transcurre desde que la persona adquiere el VPH, hasta el desarrollo de la lesión. Es importante señalar que no hay un tiempo preciso (o exacto) para este período, éste puede ser variable, puede iniciar a partir de 6 semanas, de haber adquirido el VPH, hasta meses, años e incluso décadas. Sin embargo, en la mayoría de los casos las lesiones se presentarán durante el primer año del contagio con el VPH.

Cabe mencionar que en la medida que se incrementa la edad en una mujer, disminuye la inmunidad sistémica y local del cérvix, factor a considerar, del período transcurrido entre adquirir el VPH y la expresión tardía (a mayor edad) de la lesión en algunos casos. Esta etapa se conoce como latente.

El tiempo que transcurre desde la contaminación con el VPH y el desarrollo de la IVPH, depende mucho de la integridad del sistema inmunológico de la persona que se ha contagiado; ya que cada mujer tiene su propia integridad y fortaleza inmunológica.

Durante el contacto sexual, el VPH penetra en el epitelio del cérvix, a través de sus viriones (su forma infectante), en un área conocida como zona de transformación. Habitualmente, el cérvix requiere estar inflamado (eversión glandular), estado clínico del cérvix  que facilita la penetración del VPH, el virus se dirige hasta la capa más profunda del epitelio cervical (capa basal) y ocasionando la IVPH, subsecuentemente se desarrollará en las otras capas del epitelio cervical.

Una vez que la mujer tiene contacto con el VPH, se pueden presentar los siguientes escenarios clínicos:

  1. Tener contacto con el VPH y no desarrollar IVPH.
  1. Tener contacto con el VPH, desarrollar la IVPH y posteriormente tener regresión espontánea.
  1. Tener contacto con el VPH, desarrollar la IVPH y posteriormente permanecer en fase de persistencia (presencia de la IVPH durante 2 años en el cérvix) y subsecuentemente entrar en etapa de progresión, ocasionando lesiones precursoras y  seguidamente con la posibilidad de transformación  hasta avanzar al cáncer invasor.
  • No es posible predecir de manera confiable que infecciones por VPH van a persistir.

Cabe mencionar que los diferentes escenarios clínicos que se presentan ante la presencia del VPH en los incisos 1. 2. 3, dependen de los factores de riesgos que porta cada mujer.

Estudios recientes han demostrado que el VPH se encuentra en el 99.9% de los tumores de cáncer cérvico uterino.

En 1995 la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC), a través de una monografía en la evaluación sobre los riesgos de la carcinogénesis del VPH en humanos, publica lo siguiente:

  • Los VPH de Alto Riego son carcinogénicos en humanos.
  • El VPH es el agente causal del Cáncer de Cuello Uterino.
  • La carcinogénesis, de los VPH de Alto Riesgo, está sustentada en evidencias experimentales, que indican que estos virus interfieren en el control de la proliferación celular.

Debemos tener presente que el VPHes necesario pero no lo suficiente” para producir el cáncer cérvico uterino. Requiere, el mismo, estar asociado con los factores de riesgos ya mencionados.

El mecanismo cómo el VPH ocasiona el cáncer, es muy complejo; se genera en su genoma, el cual contiene dos oncoproteínas E6 y E7, encargadas de incapacitar las oncoproteínas protectoras del cérvix la p53 y pRb, respectivamente, ocasionando una pérdida del control, por retroalimentación negativa de la expresión oncogénica viral (efecto conocido como integración); siendo un episodio crítico en la patogenia de las neoplasias del cuello de útero.

La IVPH no causa síntomas, clínicamente se manifiesta con lesiones en el epitelio estratificado del cuello del útero, vagina, vulva y ano; ocasionando un fenómeno conocido como tropismo (crecimiento) epitelial.

Las lesiones originadas por el VPH se presentan en dos formas:

 

  • Lesiones Planas: presentes, habitualmente, en el cuello del útero y son las que tienen Alto Riesgo de ocasionar cáncer.

 

  • Lesiones Exofíticas: conocidas, también, como condilomas o verrugas. Se presentan en vagina, vulva, perineo, perianal y anal. Tienen Bajo Riesgo para producir cáncer.

La forma más sencilla es por medio de la evaluación clínica, cuando son lesiones exofiticas o condilomas. Regularmente, la paciente es quien las detecta antes que el médico, por medio de inspección visual o por el tacto.

Las lesiones planas, que se desarrollan en el cérvix y que son de alto riesgo, son más difíciles de detectar y requieren de evaluación con alta tecnología.

La COLPOSCOPÍA DIGITAL, actualmente, es el método ideal para detectar en forma rápida y precisa las lesiones ocasionadas por el VPH.

La Colposcopía nos ofrece muchas ventajas en pacientes con IVPH:

  • El diagnóstico es inmediato.
  • No se requiere tomar muestra.
  • Se puede evaluar la extensión de la lesión.
  • Permite evaluar cérvix, vagina, vulva y ano.
  • Podemos seleccionar el tipo de tratamiento.
  • La paciente tiene participación durante el estudio.

Estas ventajas de la Colposcopía se cumplen, toda vez que la misma sea realizada por el Médico Certificado y Titulado en Colposcopía, apoyados con equipo de alta tecnología.

Existen, además, otros estudios para detectar la IVPH, como es la citología exfoliativa (Prueba de Papanicolaou), pero ésta tiene baja sensibilidad (capacidad de una prueba para detectar anormalidad), muchos estudios son reportados negativos, estando presente la IVPH. La biopsia es otro estudio que se realiza y tiene mayor sensibilidad. En ambos estudios, se toma muestra del epitelio y se envía al laboratorio para que sea evaluada por el Patólogo.

Hay pruebas modernas de biología molecular, entre ellas: Captura de Híbrido II y Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR). Se toma muestra del cérvix para procesarlas en el laboratorio y detectar el ADN del VPH, son más precisas y con alta sensibilidad, pero con la desventaja que son muy costosas.

Estas pruebas moleculares, tienen gran utilidad en pacientes mayores de 30 años, principalmente para el seguimiento de las que fueron tratadas por Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Alto Grado (NIC II, NIC III, Carcinoma in situ).

Con el conocimiento científico actual del VPH y mejores estudios de precisión diagnóstica, podemos evaluar las afecciones por el VPH en diversas áreas anatómicas, a través de los siguientes estudios: COLPOSCOPÍA, VAGINOSCOPÍA. VULVOSCOPÍA, ANOSCOPÍA DE ALTA RESOLUCIÓN.

El rol del VPH, como agente causal del cáncer, en diferentes áreas anatómicas es: en cérvix 99.9%, ano 84%, vagina 70%, pene 47%, vulva 40%, orofaringe 36%, laringe 24% y cavidad oral 24%.

Incidencia de cánceres, según área anatómica:

  • Cáncer de Cérvix:   529,000  casos por año
  • Cáncer de Vulva:      26,800  casos por año
  • Cáncer de Vagina:    13,200  casos por año
  • Cáncer de Ano:         99,000  casos por año

Se conoce como Enfermedad Multicentrica cuando se presenta la IVPH en dos áreas anatómicas diferentes, simultáneamente, la presencia de éstas lesiones se pueden dar en: cérvix, vagina, vulva y ano.

El desarrollo de la IVPH en cada una de estas áreas anatómicas incrementa el riesgo en el desarrollo del cáncer.

En el hombre, habitualmente, la presencia del VPH es más transitoria que en la mujer, ya que tiene en su área genital un revestimiento epitelial que lo hace menos receptivo al VPH y no desarrollar la infección, con facilidad.  Aunque, hay hombres que sí pueden desarrollar la IVPH, con tasa de prevalencia de edad máxima entre los 30 a 39 años. Se debe tomar en cuenta que los hombres que tienen afectado su sistema inmunológico, sí tienen un riesgo elevado para desarrollar la IVPH.

La IVPH en el hombre se puede presentar a nivel genital, mediante lesiones planas o lesiones exofiticas (verrugas). Éstas pueden estar localizadas en glande, surco balanoprepucial, prepucio, cuerpo del pene, escroto, pubis, perianal y muy inusual en la uretra.

En la mayoría de los casos no es necesario, el Médico Colposcopista, quien realizó el diagnóstico de IVPH a la paciente, es quien toma las decisión si hay que evaluar o no al hombre. Hay indicadores establecidos para solicitar o no su evaluación.

El estudio para evaluar el área genital del hombre, en los casos de IVPH se llama ANDROSCOPÍA. Esta debe ser realizada por el Médico Colposcopista, quien tienen la capacitación para llevar a cabo el procedimiento de manera profesional.

La Androscopía se realiza, a través del conocimiento científico y metodología establecida, apoyado con equipos de tecnología moderna, permitiéndonos realizar el diagnóstico y tratamiento en forma precisa y efectiva.

El uso del preservativo protege, sólo, parcialmente ante el contagio del VPH; incluso aún, cuando el preservativo sea utilizado en forma correcta; esto debido a que pueden infectarse el área anogenital, el escroto, perineo, púbis y otras superficies no cubiertas por el preservativo.

Aunque sabemos que un porcentaje importante de lesiones por VPH pueden tener regresión espontánea. Sin embargo, existen situaciones clínicas en la cual se toma la decisión de tratar las lesiones producidas por el VPH:

  1. En nuestra región la mayoría de los VPH son de Alto Riesgo, con la posibilidad de generar lesiones precursoras en cérvix, vagina, vulva y ano.
  2. Las lesiones persistentes de ciertos tipos de VPH (durante dos años en el cérvix) tienen la posibilidad de desarrollar lesiones clínicas mayores (NIC II- NIC III) y avanzar a lesión maligna.
  3. La presencia de lesiones extensas en el cérvix originadas por el VPH, en su mayoría tienen varios años. Este tipo de lesiones tienen mayor posibilidad de progresar a lesiones de mayor grado.
  4. La persona portadora de IVPH es, potencialmente, contaminante, principalmente las que presentan condilomas, por lo que promoverá más el VPH.
  5. En nuestro medio, si a las pacientes con IVPH se les incluye en un programa de no tratarlas y sólo vigilancia; un grupo importante no cumplirán con este seguimiento, ya que, nuestros países no se cuentan con Programas de Prevención bien estructurados y poder cumplir con esta estrategia.
  6. La ansiedad de la paciente (y de la pareja) al saber que están ante este tipo de infección, tiene una repercusión emocional importante.

Hoy, contamos con el conocimiento y equipos de alta tecnología, que nos permiten realizar el tratamiento de la IVPH con ventajas como: práctico, rápido, ambulatorio y accesible.

Cabe mencionar que en los países desarrollados muchas veces optan por no tratar las Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado (IVPH, NIC I) y realizar solo seguimiento. Sin embargo, estos países cuentan con Programas de Prevención bien diseñados con con excelente sistema de vigilancia, apoyados con el aspecto socio-cultural de las pacientes. Todo lo anterior, muy diferente a la realidad de los países en desarrollo.

El conocimiento actual sobre el desarrollo de la infección ocasionada por el VPH y evaluaciones con equipos de alta tecnología, nos permite un abordaje de las lesiones mediante un tratamiento preciso y curativo, superando la enfermedad.

  1. El VPH tiene afinidad por mucosa y piel (es mucotrópico), por lo que el desarrollo de la IVPH se limita al epitelio y no en sangre, ofreciendo una ventaja propicia para su erradicación.
  2. El epitelio donde se desarrolla la IVPH es muy delgado, por lo que las lesiones se localizan superficialmente, permitiéndonos erradicarlas en toda su extensión y profundidad.
  3. Actualmente, existe un conocimiento preciso sobre el desarrollo histológico (epitelial) de la IVPH. Además, contamos con equipos de alta tecnología y técnicas modernas, que nos permiten un abordaje terapéutico preciso (extensión y profundidad) é inocuo (sin hacer daño).

Estudios consistentes han reportado que las evaluaciones en pacientes post-tratamiento, por lesiones ocasionadas por el VPH, han quedado libre de enfermedad (con hallazgos negativos del DNA del VPH). Se ha sugerido que cuando hay  lesión residual de la infección del VPH, después del procedimiento, es que la lesión no fue eliminada en forma completa, por un tratamiento inadecuado.

A través de la historia se han utilizado diversos procedimientos y fármacos para tratar las lesiones por IVPH: crioterapia (congelamiento), fulguración (quemar) y cáusticos (ácidos), conos con bisturí (corte del cérvix)  e histerectomía (retirar el útero). Con el avance en el conocimiento y nuevas tecnologías todos estos procedimientos actualmente son obsoletos.

Hoy, contamos con equipos de alta tecnología, como los generadores electroquirúgicos y anestesias adecuadas, que nos permite realizar los procedimientos en forma ambulatoria, con excelentes resultados. (Ver icono de Electrocirugía).

Para tratar las lesiones originas por el VPH, la electrocirugía actualmente es el procedimiento más moderno y efectivo.

El abordaje de tratamiento mediante esta tecnología, es con alta precisión, tanto en extensión  como en profundidad, permitiéndonos erradicar las lesiones en su totalidad.

Cabe señalar que el éxito de la electrocirugía, exige que debe ser realizada de manera profesional por el Médico Colposcopísta Certificado y Especializado, quien cuenta con la   experiencia y destreza apropiada. Para realizar este procedimiento se requiere de requisitos establecidos. Ver icono de Electrocirugía.

Cuando se le diagnostica IVPH a la mujer o al compañero, habitualmente esto crea una situación difícil, generándose muchas interrogantes, las cuales causan un impacto emocional en uno o ambos, pero más en la mujer.

El Médico Colposcopista es quien está capacitado, para afrontar esta situación y tener la disposición para brindar asesoramiento para ambos. Esta orientación debe ser en forma profesional, como conocedor y experto en el tema, con el objetivo que ambos superen esta situación, por completo, y conservar la integridad conyugal y familiar.

Después de la electrocirugía, el cérvix recupera las características, anatómicas, histológicas y funciones normales. Sin embargo, la paciente puede presentar tres situaciones clínicas:

 

  • REINFECCIÓN:

 

La inmunidad protectora que ocasiona el VPH, después de la infección, no es total o permanente, como sucede con otros virus. Por lo que la paciente a futuro está expuesta a una nueva infección por VPH (reinfección). Son 14 tipos de VPH de alto riesgo que pueden infectar el tracto genital inferior y contaminar en tiempos diferentes y  ocasionar cáncer.

La conducta sexual monogámica (fidelidad) de ambos, es la base fundamental para evitar la reinfección.

 

  • INFECCIÓN RESIDUAL:

 

Es la manifestación de la infección por VPH en cualquier control, en el curso de los 12 meses, después de haber recibido el tratamiento.

 

  • INFECCIÓN RECIDIVANTE:

 

Es la presencia de infección por el VPH, después del primer año de seguimiento, de haber recibido el tratamiento.

 

  • En la mayoría de los casos de infección residual y de infección recidivante, se presentan en pacientes que fueron tratadas no por personal certificado o con procedimientos obsoletos en forma improvisada.

 

  • Debemos tener presente que las pacientes inmunosuprimidas están más propensas a presentar: reinfección, recurrencia y recidiva.

Actualmente, se cuenta con dos vacunas contra el VPH. Estas vacunas son profilácticas (acción de prevenir, de evitar) y están estructuradas contra el VPH. Su principio se fundamenta, en que la mujer que ya ha recibo la vacuna en su debida forma, al tener contacto con el VPH, no desarrollará la infección, por lo que no va a presentar lesiones precursoras y, como consecuencia, no tendrá a futuro cáncer cérvico uterino.

Actualmente, se tiene establecido que esta vacuna también puede prevenir otros tipos de cáncer, como el de vagina, vulva y ano, donde el VPH tiene una participación en la carcinogénesis.

En el año 2006, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), en Estados Unidos aprobó la primera vacuna contra el VPH, la VACUNA TETRAVALENTE, estructurada contra 4 tipos de papiloma virus: el 16 y 18 (producen el cáncer de cérvix), 6 y 11 (producen las verrugas genitales). El esquema de aplicación de esta vacuna es mediante 3 dosis: día 0 (primera dosis), a los 2 meses (segunda dosis) y 6 meses (tercera dosis).

En el año de 2009, la FDA en aprueba otra vacuna contra el VPH, la VACUNA BIVALENTE, estructurada contra 2 tipos de papilomavirus: el 16 y 18. El esquema de aplicación de esta vacuna es mediante 3 dosis: día 0 (primera dosis), al mes (segunda dosis) y a los 6 meses (tercera dosis).

Actualmente, ambas vacunas están aprobadas, aproximadamente en  100 países,  incluidas  dentro de sus Programas de Prevención del Cáncer Cérvico Uterino.

Desde hace varios años, existen múltiples ensayos clínicos que han analizado la seguridad de estas vacunas. Estos estudios reportan que ambas vacunas contra el VPH son seguras y que los efectos adversos, por dosis vacuna, fueron similares a los encontrados en otras vacunas.

Actualmente, ya se cuenta en algunos países una  nueva vacuna, la NONAVALENTE, la cual es una vacuna profiláctica, estructurada contra 9 tipos de papilomavirus: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 56 y 58.

La propuesta de las vacuna contra el VPH es un gran aporte a la prevención del cáncer de cérvix, vagina, vulva y ano, presentándose ya resultados favorables.

El futuro está  en la elaboración y presentación de vacunas profilácticas y terapéuticas contra los VPH, lo cual contribuirá en forma más amplia a prevenir y erradicar los  cánceres originados por éste virus.

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